เงื่อนไข Copayment

Copayment คืออะไร?

• คือระบบที่ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลในบางกรณี โดยคิดเป็นเปอร์เซ็นต์ จากค่ารักษาที่เกิดขึ้นจริง เช่น 30% ของค่าใช้จ่ายทั้งหมด เช่น หากบิลค่ารักษา 200,000 บาท ผู้เอาประกันจะต้องร่วมจ่าย 60,000 บาท โดยบริษัทประกันออกให้ 140,000 บาท

• เป็นเงื่อนไขที่มีในประกันสุขภาพแบบ IPD "ทุกแผน ทุกบริษัท" ที่มีผลบังคับตั้งแต่ 20 มี.ค. 2568 ซึ่งจะยังไม่ได้บังคับใช้ในปีแรก แต่จะบังคับใช้ในปีต่ออายุสำหรับผู้เอาประกัน "บางราย" ที่มีการเคลมเยอะจนเข้าเงื่อนไข

• ต่างจาก Deductible (ความรับผิดส่วนแรก) ที่ผู้เอาประกันจ่ายเพียงครั้งแรกตามจำนวนเงินที่กำหนด และหลังจากนั้นบริษัทประกันจะจ่ายเต็ม เช่น แผนประกันมี Deductible 20,000 บาท หากบิลค่ารักษา 50,000 บาท ผู้เอาประกันจะต้องจ่ายส่วนแรก 20,000 บาท ส่วนที่เกิน 20,000 บาท บริษัทประกันจะออกให้ ซึ่งเท่ากับ 30,000 บาท
  
  

📆 ใครบ้างที่เข้าเงื่อนไข Copayment?

นับเฉพาะกรณีรักษาแบบ ผู้ป่วยใน (IPD) เท่านั้น เมื่อเคลมครบเงื่อนไขตามนี้ในปีกรมธรรม์:

1. เจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases)

เคลม ≥ 3 ครั้ง และ ยอดเคลม ≥ 200% ของเบี้ยหลัก --> Copayment 30% ในปีถัดไป

2. โรคทั่วไป (ไม่รวมโรคร้ายแรง/ผ่าตัดใหญ่)

เคลม ≥ 3 ครั้ง และ ยอดเคลม ≥ 400% ของเบี้ยหลัก --> Copayment 30% ในปีถัดไป

3. เข้าเงื่อนไขข้อ 1 และ 2 พร้อมกัน

เคลมตามทั้งสองกรณีข้างต้น --> Copayment 50% ในปีถัดไป

🔁 Simple Disease คืออะไร

โรคทั่วไปที่ไม่รุนแรง ไม่ซับซ้อน และไม่มีความเสี่ยงต่อชีวิต ซึ่งมักพบได้บ่อยและใช้ค่ารักษาไม่สูงมาก โดยสามารถรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้และไม่มีความจำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล เช่น

• หวัด, ไข้หวัดธรรมดา

• ท้องเสียเล็กน้อย

• ปวดศีรษะไม่รุนแรง / เวียนศีรษะบ้านหมุนไม่รุนแรง

• กระเพาะอาหารอักเสบ (แบบไม่เรื้อรัง)
  
  

🔁 การบังคับใช้ Copayment

• เริ่มใช้ตั้งแต่กรมธรรม์ที่มีผลคุ้มครองตั้งแต่ 20 มี.ค. 2568 เป็นต้นไป

• ในปีแรกจะยังไม่มีเงื่อนไข Copayment แต่จะโดนเงื่อนไขในปีถัดไปเมื่อมีการเคลมเข้าเงื่อนไขตามที่กำหนด

• จะพิจารณาทุกปีกรมธรรม์: หากปีนั้นไม่เข้าเงื่อนไข ก็ไม่มี Copayment ในปีถัดไป แต่ถ้าเข้าเงื่อนไข ก็ต้องจ่ายตามสัดส่วนที่กำหนด โดยไม่มีการลดเบี้ยประกันแต่อย่างใด
  
  

📝 สรุปจุดเด่นและผลกระทบ

• ข้อดี: ช่วยทำให้ผู้เอาประกันที่เจ็บป่วยไม่รุนแรงและอาจไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล มีความชั่งใจมากขึ้นที่จะใช้สิทธิ์เคลมผู้ป่วยใน ส่งผลทำให้พอร์ตเคลมโดยรวมไม่สูงเกินไป และส่งผลทำให้เบี้ยประกันไม่ปรับตัวสูงขึ้นจนเกินไปจนโดนปรับเบี้ยขึ้นยกพอร์ต ทำให้ประกันสุขภาพยังสามารถเข้าถึงทุกคนได้ (จากสถิติพบว่าเงื่อนไขดังกล่าวกระทบเพียง 5% ของผู้เอาประกันทั้งหมดเท่านั้น)

• ข้อควรระวัง: ผู้ที่เจ็บป่วยบ่อยโดยเฉพาะโรคทั่วไป (ที่ไม่ใช่ Simple Disease หรือโรคร้ายแรง) แต่ต้องนอนโรงพยาบาลตามความจำเป็นทางการแพทย์ อาจมีโอกาสโดน Copayment ในปีถัดไปได้ ควรวางแผนสำรองค่าใช้จ่ายไว้

• ดูรายละเอียดเงื่อนไข Copayment โดยสมาคมประกันชีวิตไทย ฉบับเต็มได้ที่ >> คลิก <<