การแฟกซ์เคลม

💼 รูปแบบการเคลมประกันสุขภาพ

✅ Fax Claim (การแฟกซ์เคลม)

คือ การที่โรงพยาบาลส่งเอกสารแจ้งค่ารักษาไปยังบริษัทประกัน เพื่อให้อนุมัติความคุ้มครองในวันที่ออกจากโรงพยาบาล โดยผู้เอาประกันไม่ต้องสำรองเงินค่ารักษาเองก่อน (ภายใต้เงื่อนไขความคุ้มครองตามกรมธรรม์)
กรณีนี้จะใช้ได้เฉพาะ โรงพยาบาลคู่สัญญากับบริษัทประกัน เท่านั้น (ประมาณ 500 แห่งทั่วประเทศ) ซึ่งโดยทั่วไปจะใช้เวลาประมาณ 15-30 นาที หรืออาจจะนานถึง 1 ชั่วโมง (ขึ้นกับประวัติการรักษาและปริมาณการเคลมในช่วงนั้น) หลังโรงพยาบาลส่งเอกสารให้บริษัทประกันพิจารณา

การแฟกซ์เคลมจะสามารถทำได้ เมื่อมีอายุกรมธรรม์อย่างน้อย 90 วันแล้วเท่านั้น

กรณีแฟกซ์เคลมไม่ผ่าน ผู้เอาประกันจะต้องสำรองจ่ายค่ารักษาไปก่อน ซึ่งอาจเกิดได้จาก

• โรคดังกล่าว อาจไม่เข้าเงื่อนไขการเคลม หรือ ไม่มีความจำเป็นต้องนอนรพ. (จึงขอประวัติแบบละเอียดจาก รพ. หรือต้องให้แพทย์ระบุเหตุผลใมนการนอน รพ. เพิ่มเติมา ซึ่งต่างจากการแฟกซ์เคลมที่จะขอเพียงประวัติการรักษาสั้น ๆ ในฟอร์มเคลมเท่านั้น)

• อายุกรมธรรม์น้อย  เช่น น้อยกว่า 2 ปี และเจ็บป่วยหรือตรวจเจอโรคที่บริษัทสงสัยว่าผู้เอาประกันอาจเป็นมาก่อนการทำประกันและอาจจะไม่ได้แถลงประวัติเข้ามา (เช่น ก้อนเนื้อ ซิสต์ ถุงน้ำ หรือโรคเรื้อรังอย่างเบาหวาน ความดันโลหิตสูง) บริษัทจะใช้สิทธิ์ขอสืบประวัติ โดยจะสืบจากโรงพยาบาลใกล้เคียงตามที่อยู่ปัจจุบัน/ที่ทำงาน ที่อยู่จัดส่งเอกสาร ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน หรือโรงพยาบาลที่มีการอ้างอิง (Mention) ในประวัติการรักษา ซึ่งกระบวนการนี้อาจกินเวลานานได้สูงสุด 90 วัน ขึ้นกับว่ามีประวัติเยอะแค่ไหน หากสืบแล้วไม่พบประวัติก็จะดำเนินการจ่ายสินไหม

ดังนั้นการแถลงประวัติให้ครบถ้วนก่อนการทำประกันจึงสำคัญมาก เพื่อให้ไม่ต้องลำบากหรือต้องมาลุ้นตอนเคลม

**ย้ำว่า แม้มีการตรวจสุขภาพหรือแถลงประวัติสุขภาพเข้ามา ก็มิได้การันตีว่าจะไม่โดนสำรองจ่าย 100% แต่อย่างใด**

การแฟกซ์เคลมไม่ผ่าน มิได้หมายความว่าเคลมไม่ได้แต่อย่างใด หากประวัติ Clean ไม่มีอะไรต้องกังวล ระหว่างสืบประวัติ หากสืบเรียบร้อยไม่พบประวัติโรคเรื้อรังที่เป็นมาก่อนทำประกัน ในครั้งๆถัดไปก็จะเคลมง่ายและมักไม่สืบประวัติแล้ว

หากท่านน้อยใจหรือเสียความมั่นใจว่าทำไมถึงโดนสืบประวัติ แม้จะสืบประวัติผ่านแล้ว แต่ดันไปยกเลิกกรมธรรม์ แล้วไปทำกรมธรรม์อื่น กับบริษัทอื่น แทนที่ท่านจะได้ถือกรมธรรม์เล่มเดิมที่คุ้มครอง 100% และเคลมง่าย (ในครั้งถัดๆไป) ท่านอาจจะไม่ได้รับความคุ้มครองในโรคดังกล่าวอีกแล้ว เพราะจะติดข้อยกเว้นในโรคที่ท่านเป็น ตลอดไป

✅ Direct Claim (การเคลมตรงกับบริษัทประกัน)

คือ การที่ผู้เอาประกันสามารถใช้สิทธิ์ได้ทันทีที่ไปโรงพยาบาลในเครือที่มีข้อตกลงกับบริษัท เช่น โรงพยาบาลเครือข่ายของบัตรเครดิต บัตรประกันสุขภาพ ฯลฯ
ในกรณีที่ไม่ได้ใช้บริการในโรงพยาบาลที่อยู่ในระบบ Direct หรือ Fax Claim จะไม่สามารถเคลมได้โดยตรง อาจต้องจ่ายเองก่อนแล้วขอเบิกภายหลัง

✅ Pre-authorization (การขออนุมัติก่อนเข้ารับบริการ) 

คือ ขั้นตอนที่ ผู้เอาประกันหรือโรงพยาบาลต้องยื่นเรื่องขออนุมัติจากบริษัทประกัน ก่อนจะเข้ารับการรักษาหรือรับบริการบางประเภท ในเคสที่อายุกรมธรรม์น้อย ๆ เช่น น้อยกว่า 1-2 ปี โดยเฉพาะกรณีที่มีค่าใช้จ่ายสูง และเป็นการรักษาที่อยู่นอกเหนือจากความเร่งด่วนฉุกเฉิน (สามารถรอได้) เมื่อบริษัทอนุมัติแล้วก็สามารถเข้ารับการรักษาได้โดยไม่ต้องสำรองจ่าย

หากมีเคสในลักษณะนี้ให้แจ้งตัวแทน หรือโรงพยาบาลเพื่อดำเนินการ Pre-authorization (Pre-claim) 

💡 หมายเหตุที่ควรรู้

• ถ้าโรงพยาบาลไม่ใช่เครือข่าย หรือไม่มีระบบแฟกซ์เคลมกับบริษัทประกัน ผู้ป่วยอาจต้องสำรองจ่ายค่ารักษาก่อน แล้วจึงเก็บเอกสารทั้งหมดไปเบิกกับบริษัทภายหลัง ในปัจจุบันพบว่ามีโรงพยาบาลของรัฐบาลหลายแห่งที่สามารถ Fax Claim ได้ โดยไม่จำเป็นต้องสำรองจ่ายเช่นกัน (เฉพาะ IPD case) ส่วนบางแห่งก็มี OPD Fax Claim เช่นกัน

• บางอาการ/การผ่าตัด/หัตถการที่ไม่เร่งด่วน และอายุกรมธรรม์น้อยๆ อาจส่งPre claimเพื่อให้บริษัทพิจารณาหรือตรวจสอบประวัติก่อนการทำหัตถการ หากอนุมัติแล้วค่อยไปผ่าตัด จะได้ไม่ต้องสำรองจ่าย

• หากตรวจสอบแล้วพบว่าอาการไม่เข้าเงื่อนไขการเคลม หรืออยู่ในข้อยกเว้นของประกันสุขภาพ หรือข้อยกเว้นในสลักหลังกรณีโดนเว้นโรคที่เป็นมาก่อนการทำประกัน บริษัทมีสิทธิปฏิเสธการเคลมได้