ระยะรอคอยประกันสุขภาพ

🕒 ระยะเวลารอคอย คืออะไร?

ระยะเวลารอคอย คือช่วงเวลาที่ผู้เอาประกันสุขภาพไม่สามารถเคลมค่ารักษาได้แม้กรมธรรม์จะเริ่มมีผลบังคับแล้ว โดยนับตั้งแต่วันที่กรมธรรม์เริ่มคุ้มครอง หรือในกรณีต่ออายุกรมธรรม์ที่ขาดส่งเบี้ยแล้วกลับมาเริ่มใช้อีกครั้ง ทั้งนี้เพื่อป้องกันการเคลมโรคที่มีอยู่ก่อนขอเอาประกัน/ต่ออายุกรมธรรม์

ทำไมต้องมีระยะรอคอย?

บริษัทประกันกำหนดเพื่อคัดกรอง “ความเจ็บป่วยที่มีมาก่อนทำประกัน (Pre‑existing conditions)” เช่น หากมีอาการป่วยหรือโรค ก่อนสมัครประกัน แม้จะยังไม่ได้พบแพทย์แล้วเคลมทันทีหลังจากที่กรมธรรม์มีผลบังคับ บริษัทก็จะปฏิเสธความคุ้มครองนั้น เพราะถือว่าเป็นโรคเดิมที่มีอยู่ก่อนการทำประกัน เนื่องจากการทำประกันคือการจ่ายเบี้ยเพื่อถ่ายโอนความเสี่ยงที่ยังไม่เกิดขึ้น หากความเสี่ยงนั้นเป็นเหตุที่เกิดขึ้นแล้ว บริษัทประกันก็ไม่สามารถรับประกันได้ 

ระยะเวลารอคอยในประเภทประกันต่างๆ

• ประกันสุขภาพทั่วไป

  • โรคทั่วไป เช่น ไข้หวัดใหญ่ โควิด ท้องเสีย ไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน → รอ 30 วัน
    หากตรวจเจอโรคในช่วงเวลานี้จะถือว่าเป็นมาก่อนทำประกัน แม้ว่าจะเริ่มมีอาการหลังกรมธรรม์อนุมัติไปแล้วก็ตาม และหากโรคที่เป็นนั้นเป็นโรคเรื้อรังหรือโรคร้ายแรง อาจเป็นเหตุให้ถูกเพิ่มเบี้ย เพิ่มเงื่อนไข หรือถูกบอกล้างสัญญาได้ ดังนั้นจึงไม่ควรตรวจสุขภาพประจำปี หรือตรวจพิเศษใด ๆ โดยไม่จำเป็น ในช่วงเวลาดังกล่าว

  • โรคที่มีระยะฟักตัวนาน ได้แก่ ก้อนเนื้อ/ถุงน้ำ/ซิสต์, มะเร็ง, ต้อเนื้อ/ต้อกระจก, ริดสีดวง, นิ่ว, ไส้เลื่อน, การผ่าตัดต่อมทอนซิลหรือต่อมอะดีนอยด์, เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่, เส้นเลือดขอดที่ขา → รอ 120 วัน โดยหากตรวจเจอโรคในระยะเวลาดังกล่าว และจำเป็นต้องเคลมเพื่อการตรวจวินิจฉัยหรือรักษาในช่วงระยะเวลาดังกล่าวจะไม่สามารถเคลมได้ แต่ถ้าหากเคลมด้วยโรคเดิมซ้ำอีกหลังพ้นระยะรอคอยแล้ว จะสามารถเคลมได้ปกติ โดยไม่เป็นเหตุให้ถูกเพิ่มเงื่อนไข เพิ่มเบี้ย หรือบอกล้างสัญญาแต่อย่างใด เพราะถือว่าไม่ได้เป็นมาก่อนการทำประกัน 

• ประกันสุขภาพผู้ป่วยนอก (OPD)

  • ระยะรอคอยเหมือนประกันสุขภาพทั่วไป แต่โรคเรื้อรังบางโรค ได้แก่ เบาหวาน, ความดันโลหิตสูง, โรคหัวใจ, โรคภูมิแพ้, โรคไทรอยด์, โรคกระเพาะอาหาร, ลมชัก จะมีระยะรอคอยอยู่ที่ 180 วัน โดยหากตรวจเจอโรคในระยะเวลาดังกล่าว และจำเป็นต้องเคลมเพื่อการตรวจวินิจฉัยหรือรักษาในช่วงระยะเวลาดังกล่าวจะไม่สามารถเคลมได้ แต่ถ้าหากเคลมด้วยโรคเดิมซ้ำอีกหลังพ้นระยะรอคอยแล้ว จะสามารถเคลมได้ปกติ โดยไม่เป็นเหตุให้ถูกเพิ่มเงื่อนไข เพิ่มเบี้ย หรือบอกล้างสัญญาแต่อย่างใด เพราะถือว่าไม่ได้เป็นมาก่อนการทำประกัน 

• ประกันโรคร้ายแรง

  • ระยะรอคอย 60–120 วัน ขึ้นอยู่กับแผนที่เลือก (ส่วนใหญ่อยู่ที่ 90 วัน) โดยโรค/การเจ็บป่วยที่ตรวจพบในช่วงระยะเวลารอคอยจะไม่สามารถเคลมได้ (ไม่จ่ายเงินก้อน) แต่ไม่เป็นเหตุให้ถูกบอกล้างสัญญาหรือเพิ่มเงื่อนไขแต่อย่างใด --> สัญญายังอยู่ หากเจ็บป่วยด้วยโรคร้ายแรงอื่นในภายหลังก็ยังสามารถเคลมได้ปกติ

• ประกันอุบัติเหตุ

  • ไม่มีระยะรอคอย คุ้มครองทันทีหลังกรมธรรม์อนุมัติ เพราะเป็นเหตุการณ์ที่ไม่สามารถคาดการณ์ล่วงหน้าได้
    
    

ข้อแนะนำเพิ่มเติม:

• หากมีปัญหาสุขภาพก่อนสมัครประกันหรือมีโรคประจำตัว บริษัทอาจพิจารณาช้าขึ้น 3-7 วันทำการ หรืออาจใช้เวลานานกว่านั้น เพื่อขอประวัติการรักษาหรือการตรวจสุขภาพเพิ่มเติม

• ในกรณีที่บริษัทอนุมัติพร้อมแถลงยกเว้นบางโรค หรือปรับเบี้ยเพิ่ม การนับระยะรอก็จะเริ่มตั้งแต่วันที่ผู้สมัครเซ็นยอมรับเงื่อนไขใหม่ (Counter Offer)